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市医保局将开展“欺诈骗保”专项整治行动

发布时间:2019-08-10 19:42:55|专栏:信用承诺

日前,阳光重庆从市医保局获悉,为加强全市医疗保障基金监管,我市将开展为期6个月的打击欺诈骗保行为专项整治行动。

重点查处范围和查处行为

1、对二级及以上公立医疗机构,重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗等行为;对基层医疗机构,重点查处串换药品、诊疗项目、耗材和挂床住院等行为;对社会办医疗机构,重点查处诱导参保人住院,虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。

2、对定点零售药店,重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人购买化妆品、生活用品等行为。

3、对参保人,重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。

4、对医保经办机构(包括承办基本医保和大病保险的商保机构),重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”“内外勾结”等行为。

5、对扶贫领域的欺诈骗保行为,重点打击定点医疗机构采取减免自付费用、提高报销比例、免费接送、免费拿药等方式,诱导农村贫困人员虚假住院、虚构医疗,套取医疗保障基金等行为。

 

欺诈骗保要受到这些处罚

据了解,区县专项整治自查工作将于8月底前完成,对检验检查和门诊特病的现场检查率分别不低于50%和20%。市级对医药机构也将进行抽查,抽查比例不低于10%。

对排查中发现的问题,将依法依规采取限期整改、暂停结算、暂停协议、解除协议等处理措施。对涉嫌违反法律或行政法规的,经办机构应提请行政部门处理或由行政部门移送司法机关依法追究刑事责任。对失信的单位和个人,将纳入诚信“黑名单”。

延伸阅读 

欺诈骗保重点案例

2018年9月,重庆市医保局联合市公安局、市卫健委、市市场监管局等部门开展打击欺诈骗保专项行动,截至2019年4月,重庆765家定点医药机构被暂停医保服务,72家被解除定点协议,7例骗保违法案件被移交司法机关。以下为市医保局向社会通报的部分欺诈骗保重点案例:

案例一:桐君阁药房垫江二店  

刷卡购买日用品骗保22.4万元

桐君阁药房垫江二店将大米、食用油等生活用品摆在店内,且未标明应现金购药标识,药品进销存不一致等违反服务协议的行为。经查,2018年以来,该药房通过社保卡刷卡购买化妆品、普通食品、日用品等违反服务协议的物品,骗取医保基金22.4万元。

医保部门依据《重庆市医疗保险协议零售药店服务协议》有关规定,追回医保基金22.4万元,处违约金112.3万元,取消其定点零售药店资格,解除医保服务协议。

案例二:开州区普渡村卫生室  

串换药品等方式骗保20余万元

李某是开州区普渡村卫生室和智慧药品超市负责人,该村卫生室于2018年2月至2018年11月,通过刷卡报销智慧药品超市药品费用、串换药品等方式骗取医保基金20.1万元。

根据相关规定,医保部门暂停其医保网络结算3个月,暂停李某医保医师资格6个月,追回违规费用20.1万元,并处1倍违约金,拒付该村卫生室2018年度一般诊疗费用1.3万元,责令智慧药品超市限期整改。

 

案例三:黔江区普兴中医院  

挂名住院骗保17.5万元

2018年度,黔江区普兴中医院存在空床住院、降低入院标准、成立市场部拉参保人员住院、药品进销存与医保报销数量不符、刃针治疗无记录且不符合临床规范、检查仪器未见检查人员记录、本院职工住院的同时还在上班等违规行为骗取医保基金17.5万元。

医保部门依据《重庆市医疗保险协议医疗机构医疗服务协议》有关规定,追回医保基金17.5万元,并按协议规定处罚金。

案例四:涪陵协和中医院  

存在过度检查治疗等违规行为

重庆涪陵协和中医院存在对建卡贫困户、因病致贫人员进行优惠以及接送(拉)病人,药品进销存与医保报销数量不符,降低入院标准,过度检查,虚增费用,违反物价收费,过度使用药品等违规违约行为,骗取医保基金57.7万元。医疗部门按照《重庆市医疗保险协议医疗机构医疗服务协议》中“违规违约处理办法”第一条第二款、第六款、第十款、第十六款约定,追回医保基金57.7万元,处罚金218.5万元。

案例五:涪陵协和医院  

存在超限用药、降低入院指征等违规行为

涪陵协和医院在2018年1月至2018年12月期间存在过度检查(或治疗)、超限用药、违反物价规定、降低入院指征等违规行为骗取医保基金66.7万元。医保基金全额追回,并处罚金145.7万元。

案例六:忠县中医院  

存在超物价标准收费等违规行为

忠县中医院于2017年12月至2018年12月期间,存在违反物价规定加收,超物价标准收费,过度治疗等违规行为骗取医保基金45.9万元,医保基金全额追回,并处罚金104.9万元。

 

案例七:顾某、李某、云某等  

伪造假发票骗取医保基金案

2017年,重庆市社会保险局对全市参保人员跨省异地就医发生医疗费用数据、就医次数等情况分析,发现个别参保人员异地就医次数频繁、发生金额异常增大等疑点。针对参保人员异地就医存在问题,对我市参保人跨省异地就医情况进行了实地核查。在对顾某在北京市就医情况进行核查时发现,其报销资料中填报的就诊医院无法查到其就诊记录,住院收费票据也并非该院出具的原始票据。按照属地管理原则,由顾某参保所在地渝中区人力社保局将核查资料移交到公安机关进行立案查处。

经查,2016年4月,顾某、李某夫妇通过云某购买虚假发票及相关就诊资料,并虚构医疗费用26.8万元,到渝中区社保局报销医保费11万余元。

2017年9月,经法院判决认定,三人使用虚假医疗发票骗取医保基金11万余元的行为属实,其违法所得已全部退回。三人犯诈骗罪,顾某、李某被判处有期徒刑三年、缓刑三年,并各处罚金0.5万元;云某被判处有期徒刑二年、缓刑三年,并处罚金0.5万元。

案例八:周某、陈某、龚某、马某等  

倒卖医保药品骗取医保基金案

2017年,奉节县相关部门发现,朱某、宋某、黄某等尿毒症患者仅有开药记录,没有住院渗透记录,存在异常。经调查,发现朱某、宋某、黄某等尿毒症患者在病故后仍有开药记录。相关部门立即将此案件移送奉节县公安局经侦大队立案调查。

经当地公安局查实,犯罪分子周某、陈某、龚某冒用以上已故人员社会保障卡,分别于2016年2至12月,2017年5至7月从重庆三峡中心医院套取价值共计22万余元的特病治疗药品,出售给没有取得药品经营许可证的马某,然后再由马某销售给其他药店,销售金额达24.8万元。奉节县人民检察院对周某、陈某、龚某、马某以诈骗罪提起公诉,一审判决三人犯诈骗罪,分别获刑,并责令犯罪人员退回国家基本医疗保险金,追缴非法所得上缴国库。